お申し込み

引取りお申し込みフォーム

この度はご依頼をいただきまして誠にありがとうございます。
登録用書類および契約書を郵送いたしますので、下記フォームより車検証情報、免許証写真などをご送信ください。画像は一旦本体に保存してからアップロードしてください。

以下の項目に入力して「申し込む」ボタンを押してください。
担当者が内容を確認し、引取手配をさせて頂きます。
*ご入力いただきました氏名、住所、連絡先は車両引取および車両解体の委託先に共有させていただきます。

今後の流れ
お申込み→

必要書類発送　→

書類ご返送、および協力会社より事前連絡の上、お引取(同時進行です）　→

*必要書類
普通車：印鑑証明書、車検証の住所と現在の住所が異なる場合：住民票（変更１回）、戸籍の附表（変更２回以上）
軽自動車：特になし
ローン会社・ディーラー名義のものや、所有者がなくなっている場合は必要書類が異なります。

弊社より買取させていただく場合は、振込（引取と書類到着の確認後３営業以内）　→

弊社にて陸運局での登録　→

登録後の証明書コピー郵送

お車お引き取り時には車検証原本・自賠責原本、お持ちであればリサイクル券もお渡しください。その他の必要書類は返送用封筒にてご返送お願います。

お名前（漢字フルネーム）
電話番号（事前連絡用）
引取ご希望日(カレンダーマークよりお選びください。日祝日除く）
補足（第二希望／午前・午後など）
書類送付先住所（必須）	〒–Japan
引取先住所(書類送付先と同じ場合は入力不要)	〒–Japan
免許証お写真（必須）	（最大：6MBまで）
車検証お写真	（最大：6MBまで）
車両お写真	（最大：6MBまで）

重要事項説明

今回のお車のお引き取りご依頼に関しまして以下、ご承諾願います。

所有権がついており、ローンの残債がある場合は、お申し込みできません。
引取の時間ご希望がある場合は、午前・午後をご入力ください。何時頃といったお時間指定はお受けできませんが、ご予定がある場合は予めご依頼時に対応可能かお問い合わせください。
引取時に、車内にゴミや私物が残っていないようにお願いします。お車と一緒に処分はお受けしておりません。
引取後は解体もしくは加修、転売などの作業に入るため、お客様ご都合による一方的な契約キャンセル、お車の返却や私物の有無の確認はできません。
必要書類は本フォームにてお申し込み後、ご案内を郵送いたしますので、30日以内にご返送ください。
引取の時間ご希望がある場合は、午前・午後をご入力ください。何時頃といったお時間指定はお受けできませんが、ご予定がある場合は本フォーム送信前に対応可能かお問い合わせください。
引き取り日の前日17：30までには弊社提携業者よりお時間の事前連絡が入りますのでご対応願います。なお、連絡は引取担当者の携帯電話から掛けさせていただく場合もございますので、折り返しのお電話をお願いします。万一、一切のご連絡が取れない場合は、やむを得ず、お引き取りを延期させていただく場合がございます。また、当日の交通状況等によりましてはお打合せの時間にお伺いできない場合もございますので予め御了承下さい
ユーザー様よりお支払いが発生する場合は引き取り日の前々日までに下記口座までご入金をお願いします。
楽天銀行　ダンス支店　普通口座　番号7016547
カブシキガイシャ　イーエスコーポレーション
引取キャンセルにつきまして：正式にお引取りをご依頼され、お客様のご都合により決められた引取日前日（弊社休日の場合はその前日）の午後４時以降の引取キャンセルにつきましてはお受けできませんのでご注意ください。引取日の変更につきましても手配の都合上、当初予定日の前々日正午までにはご一報いただけますようご協力お願い申し上げます。

重要事項を承諾しました（チェックがない場合、申し込みができません）

※当フォームでのやり取りができない場合はメール　info［アットマーク］haisya110.comへの送信、LINEビジネス（友だち登録　https://lin.ee/tCAFrxx）FAX 0595-43-2236でも可能です。免許証と車検証画像、および上記ご情報をお送りください。